张继宗医生的科普号

甲状腺乳头状癌及甲状腺滤泡癌都属于分化型甲状腺癌。对于患者而言，手术后，是否有必要以及如何进行碘-131治疗，患者十分困惑，百度一下，不是莆田系医院就是各种医托，到底怎么看，我来分析分析。甲状腺分泌的甲状腺激素是靠碘、酪氨酸和钠碘转运体等共同合成的。其中，钠碘转运体不仅可以使正常甲状腺聚集高浓度的碘来合成甲状腺激素，而且还可表达于绝大多数分化型甲状腺癌，同样具备强大的摄碘能力。碘-131和碘其实就是孪生兄弟，他一样地被甲状腺组织或甲状腺癌细胞高选择性摄取并通过释放β射线将残余甲状腺及癌灶消灭，以达到减少肿瘤复发和转移之目的。一般来说，碘-131治疗通常出现在您的分化型甲状腺癌术后或/并发生转移患者的治疗当中。不过，对于未分化癌、髓样癌，由于病灶不摄碘，一般就不用碘-131了。简言之，就是利用放射性碘-131发射出的β射线有效地清除残余甲状腺组织和杀灭甲状腺癌细胞。碘131的治疗目的有二：一是“清甲”，即采用碘-131扫荡手术后残留的甲状腺组织；二是“清灶”，即采用碘-131干掉手术不能切除的DTC转移灶。“清甲”的目的是什么？（1）利于术后随访检测。（2）利于转移灶的治疗。（3）利于DTC术后再分期。（4）利于辅助治疗潜在的DTC病灶。什么样的患者必须行碘131治疗，根据2012版中国《》甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，推荐应行碘131清甲治疗的包括：（1）TNM分期T3（肿瘤直径>4cm）；（2）TNM分期T4（癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润，不考虑癌灶大小和年龄）；（3）有远处转移；什么样的患者可行碘131治疗（不建议也不反对碘131治疗）：（1）TNM分期T1，癌灶局限于甲状腺内；（2）TNM分期T3，癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润，不考虑癌灶大小和年龄；（3）有淋巴结转移；在碘-131治疗前您要做什么准备?（1）患者要在碘-131治疗前接受外科的甲状腺全切除术。（2）接受核医学科的大夫们的综合评估分析。（3）停用甲状腺激素，使TSH升高。（4）忌口含碘饮食、药物及增强CT。如何做好无碘饮食?碘-131治疗前无碘饮食的唯一目的就是使术后残留的甲状腺组织或甲状腺癌细胞处于“碘饥饿”状态，从而碘-131能被更多地摄取，达到治疗目的。您进行碘-131治疗的时机何时更合适?一般来说，手术切口1周左右愈合，1个月颈部血液循环基本恢复，此时可以进行碘-131治疗。是否需要再次治疗?您需要知道，碘-131治疗次数没有明确规定。是否需要再次治疗，要视具体病情分析和上一次碘-131治疗后评估等综合判断。一般来说，在“清甲”治疗后半年左右再次随访评估，如发现仍有异常状况，可以再次治疗，直到残敌消失或不再没完没了地吃碘。

摘自医学界内分泌频道通用名：左甲状腺素片（优甲乐）（雷替斯）适应证1、治疗甲状腺功能正常的非毒性甲状腺肿；2、甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发；3、抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进的辅助治疗；4、甲状腺癌术后的抑制治疗；5、各种原因所致甲状腺功能减退的替代治疗；药物相互作用影响左甲状腺素钠片吸收的药物，可增加服药间隔或加量：降胆固醇药：如消胆胺和考来替泊等。含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝及硫酸亚铁、碳酸钙片等。抑酸胃药：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂，如雷尼替丁、奥美拉唑等。抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等。抗结核药：如利福平等。左甲状腺素钠片影响的药物：抗糖尿病药物，左甲状腺素可降低降糖效果，因此合并糖尿病的患者应当增加血糖监测，及时调整药量。抗凝血药，如左甲状腺素可增强香豆素衍生物抗凝血作用，应注意调整药量，防止出血风险。其他药物：丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、含碘造影剂及β-拟交感神经药、糖皮质激素、雌激素、舍曲林等可降低药效；水杨酸盐、双香豆素、大剂量速尿(250mg)、安妥明、苯妥英等可增加药效，需要酌情调整左甲状腺素钠片剂量。可能影响吸收的食物动物内脏、芝麻酱、菠菜、虾皮、木耳、红枣、樱桃、葡萄、桃子、葡萄柚、黄豆类及高纤维饮食等，饮品如浓咖啡、牛奶、酸奶、豆浆等。影响吸收的疾病胃酸缺乏症、吸收不良综合征、空肠-回肠旁路手术、短肠综合征、肝硬化等。服药时间①食物会影响左甲状腺素钠片的吸收，因此推荐每日早晨空腹将一天的剂量一次性用用清水送服。可早上起床后即用白开水送服，半小时内不要进食早餐。②即使药物剂量较大，也不必分次服用，且尽量不要在睡前服药，否则可能提高机体兴奋性，影响夜间睡眠质量。用法用量患者个体日剂量应根据实验室以及临床检查来确定，血促甲状腺激素（TSH）水平是确定治疗用量的敏感和可靠依据。新生儿、儿童及青少年若心脏健康，无明显禁忌证，治疗开始即应用全剂量或短期内快速达到最佳剂量，但在成人应以小剂量开始，每2~4周逐渐增加至最佳剂量，老年患者应更加缓慢。左甲状腺素钠片的每日剂量如下：甲状腺肿(甲状腺功能正常)：成人75~200ug/天，青少年50~150ug/天。预防甲状腺切除术后甲状腺肿复发：成人75~200ug/天。成人甲状腺功能减退：初始剂量25~50ug/天，每2~4周增加25~50ug，维持剂量125~250ug/天。儿童甲状腺功能减退：初始剂量12.5~50ug/天/m2体表面积，维持剂量100~150ug/天/m2体表面积。抗甲状腺功能亢进的辅助治疗：50~100ug/天。甲状腺全切术后：150~300ug/天。随访周期治疗初期及每次调整药量，需要每隔4~6周测定甲状腺功能，根据检查结果调整剂量，治疗达标后，每6~12个月复查1次。如果治疗不达标，应仔细寻找原因，如药物保存、服药时间等注意事项等。不良反应如果按照规定按时服用左甲状腺素钠片，一般不会出现不良反应。由于在治疗早期患者对剂量增加过快的不耐受或者服用过量，可能出现甲状腺功能亢进症状，如心悸、手抖、多汗、皮肤潮红、腹泻、体重下降、月经紊乱、失眠和烦躁等。■患者出现任何不良反应时，应给予适当处理，必要时减量或停药，直至不良反应消失后再从小剂量开始治疗。■长期使用左甲状腺素可加速骨转化过程，合并老年性及绝经后骨质疏松患者应注意补充钙和维生素D，随访骨密度等。漏服药物的处理左甲状腺素钠片的半衰期为7d，其作用较慢而持久，在服药后1个月疗效显著而平稳。甲状腺功能减退患者应坚持服药，注重随访并达标，此时即使停药1周，仍然相对安全，但长期停药十分危险。治疗甲状腺功能减退早期，若有漏服，可考虑当天补服或第二天剂量加倍；但在长期规律服药甲状腺功能比较稳定的情况下，则可考虑不必补服，按照当前剂量继续维持即可。甲状腺癌术后患者，应尽可能保证不漏服，如果漏服要及时补服，至少保证整周的剂量足够。药物购买①请务必从医院或正规药店凭处方购买。②左甲状腺素钠片最常见的是优甲乐，近年来由于各种原因导致国内偶有断货现象，即使是一线城市的三甲医院也出现多次供货紧张的情况。但总体来看一般不会出现较长时间断供的可能，因此医生可嘱托患者不必过度担忧和大量囤药。甲状腺全切术后的患者，由于用量较大且终身使用，建议酌情留存备用，不要等服用完了才去配药，耽误病情。③除了优甲乐，左甲状腺素钠片还有以下几种可用于替代的药品：包括雷替斯、加衡及泽宁等。此外，还有药物干甲状腺片，系由猪、牛、羊等动物甲状腺体制成，其甲状腺激素含量不恒定，治疗效果欠满意，一般不推荐使用。④不同品牌左甲状腺素钠片的单片剂量不一定相同，如优甲乐通常为50ug/片，也有100ug/片，雷替斯有单片50ug/100ug两种规格，加衡有单片25ug/50ug/100ug这3种规格，泽宁单片为50ug。很多医生医嘱开左甲状腺素钠片时通常默认按照优甲乐50ug/片剂量，会直接写成每天一片或两片等情况，所以患者一定要跟医生确认具体剂量并详细阅读药物说明书。替换左甲状腺素钠片品牌时，除了注意剂量一致外，可能由于对不同品牌药物的反应性不同，注意及时随访和调整药量。储存方式①优甲乐要求25°C以下干燥环境避光保存。因此，夏季高温天气需要密封放入冰箱冷藏保存；当服用药量不足一片时，尽量现吃现掰，余下的密封保存，以免受潮影响药效。②药物有效期为1.5~2年，但药片开封后不宜放置超过3个月。特殊病人①推荐剂量下，左甲状腺素钠片对胎儿不具有致畸性，也不会干扰胎儿甲状腺功能，因此妊娠期及哺乳期女性不能停用左甲状腺素治疗，且妊娠期间服用剂量可能会增加，因停药导致的甲状腺功能减退对母体和胎儿发育影响很大。妊娠期及哺乳期女性应加强甲状腺功能的随访，及时调整药量，也不要过度用药。注意：妊娠期间不能使用左甲状腺素钠片作为甲状腺功能亢进的辅助治疗，这样会增加抗甲状腺药物的剂量，增加抑制胎儿甲状腺功能的风险。②冠心病、老年、重度或长期甲状腺功能减退患者，必须十分慎重左甲状腺素钠片的剂量，务必从小剂量开始，剂量增加的间隔也要拉长，且加强甲状腺功能的随访。③甲状腺癌术后患者服用左甲状腺素钠片一方面补充甲状腺激素，防止甲状腺功能减退，另外则是抑制TSH，防止癌复发。甲状腺功能理想的控制范围是T3、T4接近参考值上限，TSH低于参考值，药量调整主要依据TSH水平。早期服药4~6周随访甲状腺功能，甲状腺功能稳定在理想范围后，改为3~6月复查一次。禁忌证对药片及辅料高度过敏的患者；未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全、甲状腺功能亢进及冠心病、心绞痛、动脉硬化、高血压等；急性心肌梗死期、急性心肌炎等；优甲乐含有乳糖成分，对罕见患有遗传性的半乳糖不耐受性、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者禁用，可考虑使用雷替斯。在用该品治疗时，如果按医生指导服药及按时服药一般不会出现不良反应。个别病例由于患者对剂量不耐受或者服用过量，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺机能亢进症状，包括：震颤、心悸、心律不齐、心绞痛、多汗、腹泻、呕吐、兴奋、头痛、不安、潮红、骨骼肌痉挛、体重下降、失眠和烦躁。如果您有任何不良反应的时候，请立即咨询您的医生，如果您有甲状腺机能亢进的症状，您的医生必要时会建议您停药，直至不良反应消失后再从更小剂量开始。急性心肌梗死、急性心肌炎和急性全心炎患者禁用。在妊娠期及哺乳期需特别注意继续使用甲状腺激素的治疗；妊娠期间不宜用左甲状腺素与抗甲状腺素药共同治疗甲状腺功能亢进症，因加用左甲状腺素会使抗甲状腺素药物剂量增加。与左甲状腺素不同，抗甲状腺素药能透过胎盘而降低胎儿甲状腺功能。儿童若心脏健康，治疗开始即应用全剂量。通常情况下，甲状腺功能减退的病人，及甲状腺部分或全部切除术后的病人，会终生服药；对治疗甲状腺功能亢进时，其给药时间应与抗甲状腺药物给药时间一致。对老年病人应用左甲状腺素钠片在剂量上必须十分慎重，应从小剂量开始，剂量增加的间隔要长些，即缓慢增加服用剂量，且应定期监测血甲状腺素水平。

众所周知，甲状腺手术是颈部手术，很多患者反映，术后会有颈椎、脖子肿痛，甚至头晕、头疼、恶心、呕吐等严重症状，有报道称甲状腺手术后出现高位截瘫，这是什么原因呢？我们是不是有办法缓解呢？由于甲状腺位于颈部，手术需要，手术中需要颈部过伸体位，颈部过伸超过60分钟，复杂的甲状腺手术可能需要2-3小时甚至更久，年老患者伴有颈椎病的可能加重，出现颈椎脊髓压迫，出现严重并发症，除了术前明确诊断，排除颈椎病外，颈部体位训练是目前行之有效的减轻术后上述症状的方法。甲状腺手术位于颈部，术后由于皮瓣分离，手术区域组织粘连，术后会出现手术区域肿胀，发紧，活动受限。术后的颈部训练是可以有效缓解上述症状的，在护理姐妹们的学习摸索下，我们拍摄了一些图片，供大家参考。一、训练前准备——米字操1、自然站立，双目平视，抬头后仰，双眼望天，停留5秒；2、缓慢向前胸部位低头，双眼看地，使下颌尽量紧贴前胸，停留5秒；3、将头部缓慢偏向左侧，左耳贴近左肩，让右侧颈部伸直后，停留5秒；4、再缓慢偏向右侧，右耳贴近右肩。让右边颈部伸直后，停留5秒；动作目的：可疑放松颈部肌肉，缓解颈椎压力，减轻体位训练的不适感。动作要领：整套动作要轻松，舒展，以不感到头晕为宜二、颈部过伸体位训练1、患者坐于床上，选用10~15cm厚度的枕头，书本作为肩部垫枕，垫枕放于与肩同齐处，后平卧在床上，使颈部呈过伸位，充分暴露颈前部动作要领：下颌、气管、胸骨处于同一水平线。2、训练结束后，先卧床休息1到2分钟，然后在家属的帮助下缓慢坐起。三、训练后放松首次训练，请家属帮助协助调整枕头高度，保证体位有效。2、若你有颈椎病、眩晕症等病史，请密切关注3、训练过程中，出现任何不适，请及时停止训练，休息片刻，不适症状一般可自行缓解，请不必过度紧张。4、体位训练在三餐后两小时进行，循序渐进，由每次5到10分钟逐渐增加到40到60分钟。对于术后的恢复训练，建议在术后1周后逐渐进行，按步骤1进行，每日逐渐增加。

近年来，甲状腺结节，甚至甲状腺癌的发病率越来越高，原因来说，和医学水平的提高，甲状腺手术专科化，医生水平的提高，彩超分辨率越来越高的关系很大，但是和我们的饮食生活习惯有什么关系吗？今天我就来谈谈这个。甲状腺疾病女性受青睐在甲状腺疾病的患者中，女性甲状腺患者数量大约是男性的3到4倍。甲状腺癌为什么特别“偏爱”女性，尤其是中青年女性？有说法认为这与女性体内的雌激素水平或精神压力有一定关系，但此说法目前还缺乏充分的科学依据。甲状腺癌发病的危险因素甲状腺癌的发病是和遗传、环境、饮食等诸多因素协同作用的结果，需要注意的是这几方面：放射线的暴露：放射线的致癌作用是肯定的。尤其是童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史，是甲状腺癌发病的危险因素。由于其他疾病而接受过放射治疗的，尤其是幼年时接受过治疗、成年后发生甲状腺癌的风险会明显增加。遗传因素：有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史对于甲状腺癌的发病，也很重要。如果直系亲属中有相关疾病患者，那就要重视甲状腺的相关检查。常见的甲状腺良性疾病及处理办法一旦发现甲状腺结节，也不必恐慌，因为大部分甲状腺疾病都是良性的，并不需要手术。查出甲状腺疾病不必过度紧张，首先要做的是咨询专科医生，明确疾病性质。最常见的甲状腺良性疾病是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，俗称桥本氏甲状腺炎。这种病好发于年轻人群，尤其是女性。和甲状腺结节一样，绝大多数的桥本氏甲状腺炎也无需任何治疗，只需定期随访超声及甲状腺功能即可。后期如果伴有甲状腺功能减退，口服左甲状腺片即可。目前有些认为，桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌有一定的关联，但目前尚没有可靠的数据支持这一观点，患者不必恐慌，定期进行超声检查及甲状腺功能即可。最常见的甲状腺结节疾病就是结节性甲状腺肿。在正常人群中有30%至60%的人通过超声检查都能发现甲状腺结节的存在。绝大多数生长缓慢的甲状腺结节都无需治疗，每年一到两次复查超声，监测其增大速度即可。只有当结节增大比较迅速，局部产生了压迫症状或影响到甲状腺功能时，才需要相应的手术或消融治疗。甲状腺是人体重要的内分泌器官，年轻女性如果查出甲状腺疾病一定要淡定，听从专业医生的建议，过度治疗或治疗不当，可能会影响生育。甲状腺癌尤其是甲状腺微小癌必须要手术吗？虽然甲状腺癌的发病率明显增加，但死亡率却一直保持在低水平。但这是否就意味着甲状腺癌尤其是微小癌不治疗也没关系？临床上的确存在一部分惰性的甲状腺微癌可能伴随病人终生而不出现进展或进展缓慢。临床上也常见原发的甲状腺癌直径小于1cm但多发颈部淋巴结转移甚至远处转移。甲状腺癌的低死亡率其实是早发现、早诊断、早治疗的结果。所以还是提倡：只要确诊甲状腺癌，即使是微癌也应尽早手术治疗。碘多碘少都不合适很多患者尤其是甲状腺癌术后患者会问我，甲状腺疾病怎么预防，术后是不是要吃无碘盐？目前现在国家的政策，尤其是江浙地区，加碘盐是按照正常成人需摄取食盐来加碘量的，实际生活中，我们摄取的食盐是大大多于推荐量的，也就是说我们在食用加碘盐时，是富碘的，如果再经常食用紫菜、海带等高碘食物，务必碘摄入量更大，这都是造成甲状腺疾病的因素。然而，有人说我就吃无碘盐，不吃海鲜。这也是不可取的，缺碘后也会造成甲状腺疾病。我的意见是，按目前的饮食习惯看，加碘盐和无碘盐混合食用，或者说，常在家外吃饭的朋友，由于在外面都是加碘盐，家里吃无碘盐是合适的，紫菜海带等高碘食物适当食用。当然，如果酷爱此类食物，多吃些无碘盐也是可取的。本文系张继宗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多患者术前会问我，我的手术切除范围是什么？很多术后的患者也会问，我的手术切除范围够不够啊？今天我们就来谈谈这个。分化型甲状腺癌预后良好，生存期长，用一句比较难听的话来首就是，得了甲状腺癌，想死，很难。那难题就给了甲状腺外科医生，怎么样既减少复发，又能术后并发症少，术后生活质量高，合理的手术方式，十分关键。确定分化型甲状腺癌手术的甲状腺切除范围时，需考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM分期、肿瘤死亡/复发危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化处理。分化型甲状腺癌的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经如后处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。全/近全甲状腺切除术可为患者带来益处：1.一次性治疗多灶性病变；2.利于术后监控肿瘤的复发和转移；3.利于术后碘131治疗；4.减少肿瘤复发和再次手术几率（特别是中、高危患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；5.准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免的发生永久性加减，而且术后甲状旁腺功能受损和（或）喉返神经损伤的概率增大。全/近全甲状腺切除术适应症包括：1.童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触式；2.原发灶最大直径>4cm；3.多灶癌，尤其是双侧癌灶；4.不良的病理亚型；5.已有远处转移，需行术后碘131治疗；6.伴有双侧颈部淋巴结转移；7.伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵膈侵犯等）。相对适应症是：肿瘤大小直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内微小病灶，不利于术后通过血清Tg和碘131全身显像监控病情，如果术后经评估还需要碘131治疗，则要进行再次手术切除残留甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除的适应症为：局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶《1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。相对适应症为：局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶《 4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节。大家又看不懂的可随时提问。

碘是合成甲状腺激素的原料之一。甲状腺滤泡细胞通过钠/ 碘转运体(NIS)摄取碘，甲状腺具有高选择性摄取131碘的能力。131碘治疗可使功能亢进的甲状腺组织受到β射线的照射，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素的合成分泌减少，甲状腺体积也随之缩小,从而达到治疗甲亢的目的。131碘也是分化型甲状腺癌术后治疗的主要手段之一。131碘治疗分化型甲状腺癌一是采用131碘清除术后残留的甲状腺组织，称为清甲；一是采用131碘清除手术不能切除的DTC转移灶，称为清灶。患者服131碘后，药物经过肠道、泌尿道排出体外，对周边环境及人群的影响不仅包括131碘本身释放出来的γ射线电离辐射，还包括γ射线与空气发生电离产生的 X射线以及排泄物对周围环境的污染。因此必须对131碘治疗后的患者进行一定时间的隔离。根据相关法规，131碘单次治疗剂量超过400 MBq（约10.81mCi），就应为患者建立辐射隔离区，辐射隔离的时间至少不低于48 小时。为保证患者以及医疗工作人员的辐射安全，131碘治疗场所设计要符合相关法规的要求。住院隔离区的设计和监控基本要求为：隔离区患者间宜有适当的距离防护。为方便应急处理，应设计紧急隔离病室，方便在屏蔽防护下对患者的紧急情况进行处理。Graves甲亢131后隔离时间甲亢患者的摄131碘率明显增高。甲亢时甲状腺浓聚的碘化物可高达血浆的几百倍。甲亢患者口服131碘后，大部分131碘很快被甲状腺摄取并滞留在甲状腺组织内。131碘在甲状腺内的有效半衰期约为3. 5天~4. 5 天。131碘在甲状腺外组织中分布少、滞留时间短，所以常规治疗甲亢的131碘用量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低，不会对患者构成明确的辐射危害。Graves甲亢131碘治疗后2 天内，患者宜多饮水、多排尿。治疗后1周内，在固定居所中宜与他人保持1.8米以上距离，避免与他人共用餐具。因为治疗剂量的131碘在体内的存留时间可长达 30天~ 60天，甚至更长，在此期间，患者可对周围近距离人群构成少量的辐射，其排泄物可对周围环境造成微量放射性污染。但患者向体外释放的辐射量有限，对周围人群和环境不会造成明确的辐射危害。建议甲亢患者131碘服一月内不要到公共场所活动并避免与孕妇、儿童近距离接触。分化型甲状腺癌131后隔离时间大剂量131碘治疗对DTC患者的正常组织器官有不同程度的直接电离辐射损伤，在131碘治疗期间需要根据病情状况对患者进行密切观察和相应处置。另外接受大剂量131碘治疗的患者对周围人群形成照射，患者排泄物中的131碘对环境形成放射性污染，因此必须对患者进行适当的隔离。131碘治疗分化型甲状腺癌患者时，由于用药量较大，半衰期较长，需加强其治疗过程中的辐射防护，严格控制患者出院剂量水平，并对患者周围人员接受的辐射剂量加以限制。欧洲原子能共同体关于131碘治疗后辐射防护指导原则很严格，即使治疗用药剂量仅为400MBq，若患者家有儿童时，出院后2～3周都应执行严格的限制措施。根据国际放射防护委员会（ICPR ） 以及我国的 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，对公众接受放射性辐射的年吸收剂量限值为1mSv。有研究表明DTC患者服131碘后第3天出院， 若按照第3天患者的平均放射性辐射剂量水平计算， 如果陪护人员1 天接触10 小时， 在1米、 3米m距离下计算， 半个月的累积辐射剂量均低于国家规定的公众年吸收剂量限值1mSv。因此，在DTC患者在服用131碘治疗后第3天， 在1 米或1米以上的距离接触患者是安全的。尽管如此仍要尽量避免长时间的近距离接触。很多文献报道DTC患者131碘治疗后， 在第3、 4天放射性辐射剂量迅速降低。因此DTC患者服用131碘至少3天- 4天后才能出院，而且建议出院后一月内仍处于相对隔离期，避免与孕妇、儿童近距离接触。

桥本甲状腺炎，是一种逐年高发的自身免疫性疾病，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本病。该病发病年龄多呈年轻化，以20～40岁年轻女性多见，是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。今天我们就来一起学习一下桥本甲状腺炎的临床诊治。一临床表现相对其它甲状腺疾病来说，桥本甲状腺炎的临床表现更为复杂，发病呈现明显的隐蔽性（压痛感不明显、甲状腺质地较硬、表面光滑等），一般发展缓慢、病程长，早期可无症状，当出现甲状腺肿时，病程平均已达2～4年。患者常见全身乏力，许多患者没有咽喉部不适感，10%～20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛。临床表现典型的患者诊断并不困难，这类患者得到及时治疗的原因是甲状腺明显肿大，甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时，甲状腺质地韧，表面光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般与周围组织无黏连，吞咽运动时可上下移动，后期会出现甲状腺滤泡细胞破坏性的甲状腺功能低下，部分病例也可伴颈部淋巴结肿大，但质软。二诊断目前对桥本甲状腺炎的诊断标准尚未统一，大概包括下列5项指标：1、甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；2、TGAb、TpoAb阳性；3、血TSH升高；4、甲状腺超声有不规则浓聚或稀疏；5、过氯酸钾排泌试验阳性。以上5项中有2项者可拟诊为桥本甲状腺炎，具有4项者即可确诊。一般在临床中只要具有典型桥本甲状腺炎临床表现（中年女性，甲状腺轻度肿大，质地韧），血清TGAb、TPOAb阳性即可诊断。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断；这些患者如查血清TGAb、TPOAb为显著阳性，应给予必要的影像学检查协诊，如合并甲状腺功能减退症，对诊断十分有利。必要时应以冰冻切片组织学检查确诊。三治疗1、药物治疗（1）如甲状腺功能正常，无需特殊治疗，但需要随诊。（2）甲状腺功能减低患者应行甲状腺激素替代治疗，选用甲状腺片或左旋甲状腺素，直至维持量，达到维持剂量的指标是临床症状改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。（3）桥本甲亢患者经历甲亢期、甲功正常期，甲减期和甲功正常期四个时期。一过性甲亢给β受体阻滞剂对症处理即可。（4）糖皮质激素治疗，本病一般不使用激素治疗，对一些疼痛性慢性甲状腺炎患者甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松，好转后逐渐减量，用药1～2个月。2、手术治疗桥本甲状腺炎手术指征：患者出现甲状腺肿大，且气管食管压迫；疑有甲状腺癌者。此类患者手术完成后，需终生甲状腺激素替代治疗。四预防桥本甲状腺炎是一种以自身甲状腺组织为抗原但慢性炎症性自身免疫病，并有家族聚集现象，常伴随着一些其它的自身免疫性疾病，如恶性贫血、糖尿病、肾上腺功能不全等，所以一般认为是环境因素和遗传因素共同作用的结果。环境因素的影响主要包括感染和膳食中过量的碘化物。近年来，较多的研究表明，易感基因在发病中起一定作用，所以要尽可能的避免诱发源，并保持健康作息和心理状态。1、积极锻炼身体，提高抗病能力。2、尽量避免头颈部X线照射，尽量不要暴露在强辐射下。3、保持精神愉快，防止情志内伤，是预防本病的关键。4、避免碘摄入过少或过多。本病有自然发展为甲状腺功能减退等趋势，无论是病中还是病后都必须时刻关注甲状腺功能的各项数据，做好定期复查工作。

对于已清除全部甲状腺（手术和碘131 清甲后）的分化型甲状腺癌患者而言，体内应当不再有Tg的来源；如果在血清中检测到Tg，往往提示分化型甲状腺癌病灶残留或复发。基于这个原理，对于已清除全部甲状腺的分化型甲状腺癌患者，应定期检测血清Tg水平。这是判断患者是否存在肿瘤残留和复发的重要手段。TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg检测病情的准确性。随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。普遍认为，分化型甲状腺癌患者经手术和碘131清甲治疗后，TSH抑制状态下（通常我们服用优甲乐的目的）提示无病生存的Tg切点值为1 ng/ml。但是，对预测分化型甲状腺癌肿瘤残留或复发的TSH'刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。有证据表明，TSH刺激后（TSH>30 mU/L）的Tg>2 ng/ml可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标。对于未完全切除甲状腺的分化型甲状腺癌患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一，区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此，敏感性并不高。但是，仍然建议术后每6个月测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等检查进一步评估。

很多手术后的患者都会问，我到底用不用做碘131呢？碘131做了有什么好处呢？什么样的情况需要做碘131？碘131是针对符合适应症的患者甲状腺全切除后的补充治疗，它不能作为手术不彻底、不充分的一种替代治疗。以下是碘131治疗的3个原因：1、摧毁可能参与的甲状腺组织（即所谓清甲），从而增加碘131全身扫描的敏感性以及作为检测肿瘤残余或复发的甲状腺球蛋白的特异性；2、可以摧毁隐匿或微小癌灶，减少远期复发的可能（即消融）；3、使消融后碘131全身扫描成为可能，而这种扫描是一种非常敏感的检测肿瘤持续存在的方法。应该选择性的应用手术后碘131治疗，不是所有滤泡细胞来源的甲状腺癌患者都可以从碘131治疗中获益。对于极低危组患者，单纯手术就可以获得极好的长期预后，不推荐碘131消融治疗。对所有乳头状癌患者常规行预防性清扫（本治疗组常规手术原则）可以使部分患者免于碘131治疗。但癌残留或高危组的患者应该常规行碘131治疗，有可能减少复发率和死亡率。对于本治疗组患者，我们认为可以完整清除可能转移的淋巴结，对于年轻患者，尤其是未育患者，或者转移数较少的分化型甲状腺癌患者，不建议积极地行碘131治疗。本文系张继宗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。